【オリジナル問題】

以下の文は正しいか誤っているか。

1.医療報酬とは保険診療における個別医療サービスの公的価格であり,基準とともに3年毎に改定される。

2.高齢者の医療費の自己負担分は一律1割である。

3.保険医療機関はレセプト(診療報酬明細書等)に基づいて医療保険者(市町村・国民健康保険組合など)に診療報酬を請求する。

4.保険医療機関・保険薬局とは都道府県知事の指定を受けた病院,診療所,調剤薬局のことである。

5.公的医療保険制度は自営業者が加入する国民健康保険,会社員や公務員などの被用者が加入する被用者保険,75歳以上で加入する後期高齢者医療制度に大別される。


『公認心理師現任者講習会テキスト』(金剛出版)より




1.誤り(☓)。2年毎に改定される。

2.誤り(☓)。

・高齢者(65歳以上の者)

・大まかなイメージ:子ども(義務教育以前)2割,大人3割,老人は稼ぎの有無年齢で場合分け

・老人:普通に稼ぎあり→ 3割(年齢は問わない=稼ぎがあるとある意味悲惨!?)
     
 ・70歳以上75歳未満かつ普通の稼ぎなし→ 2割

 ・75歳以上かつ普通の稼ぎなし→ 1割

3.誤り(☓)。レセプトの提出先は審査支払い機関

<大まかなイメージ>
・病院で受付をすると保険証を出せと言われるが,その保険証は私たち(被保険者)が税金・保険と引き換えに医療保険者(市町村・国民健康保険組合)からもらう。

◯ 税金・保険 ⇔ 保険証

・病院に行きお金を払うと(実は大人の場合,本来の額の3割しか払っていない)何が何点でいくらとかのレシートをもらう。何が何点とかは病院・薬局(保険医療機関)が審査支払機関レセプトを出して,審査支払機関から足りない分のお金7割もらう(大人の場合)。

◯ レセプト ⇔ 足りない分

以上が,私たちに,ある意味で「関係がある」ところだが,私たちから「関係がない」ところ,すなわち医療保険者審査支払い機関のやり取りがある。

・病院からレセプトをもらった審査支払機関医療保険者に審査結果を通知する,すると医療保険者が7割分のお金を送ってくれる。

◯ 審査結果 ⇔ 足りない分

なんで医療保険者 → 保険医療機関と直接のやりとりをしないで医療保険者 → 審査支払機関 → 保険医療機関となっているのかは,どうも医療機関と市町村の手続きが煩雑になるから審査支払機関に「丸投げ」しているかららしいが目下調査中(!?)である(笑)。

とにかく,4者それぞれの役割が大事そうだ。

被保険者:税 → 医療保険者
     3割  → 医療保険機関

保険医療機関:医療技術 → 被保険者
       レセプト → 審査支払機関(被保険者からのでは足りていない)

審査支払機関:審査結果 → 医療保険者
       7割    → 保険医療機関

医療保険者: 保険証 → 被保険者
       7割   → 審査支払機関

4.誤り(☓)。都道府県知事ではなく厚生労働大臣の指定。なお登録は地方厚生局長

5.正しい(◯)。なお75歳以上は医療保険制度から脱退して都道府県単位で加入する。